近日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布《反保險(xiǎn)欺詐工作辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，旨在防范和化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，提升保險(xiǎn)行業(yè)全面風(fēng)險(xiǎn)管理能力，保護(hù)保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人的合法權(quán)益，維護(hù)市場(chǎng)秩序，促進(jìn)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

國(guó)家金融監(jiān)督管理總局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，近年來，保險(xiǎn)欺詐案件呈現(xiàn)出團(tuán)伙化、職業(yè)化、跨地區(qū)和跨機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，給保險(xiǎn)行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理和消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。由于原有的《反保險(xiǎn)欺詐指引》已無(wú)法滿足當(dāng)前形勢(shì)下的反欺詐工作需求，因此新出臺(tái)了《反保險(xiǎn)欺詐工作辦法》。

“《辦法》的發(fā)布為反欺詐工作提供了更加明確的法律依據(jù)和操作指南，以提高打擊保險(xiǎn)欺詐行為的執(zhí)法效率和效果?！敝袊?guó)社會(huì)科學(xué)院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠表示。

保險(xiǎn)欺詐是指利用保險(xiǎn)合同牟取非法利益的行為，主要包括故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金；編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金；故意造成保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金等行為。

新發(fā)布的《辦法》共6章37條，明確了反欺詐工作目標(biāo)，建立“監(jiān)管引領(lǐng)、機(jī)構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系，并通過科技賦能和大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推動(dòng)大數(shù)據(jù)反欺詐工作新模式。

在反欺詐監(jiān)督管理方面，《辦法》明確了金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)的職責(zé)，包括定期檢查和評(píng)價(jià)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系的健全性和有效性，并對(duì)相關(guān)行業(yè)組織的反欺詐工作進(jìn)行指導(dǎo)。國(guó)家金融監(jiān)督管理總局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這種定期檢查和指導(dǎo)，有助于確保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和行業(yè)組織始終保持較高的反欺詐水平。

對(duì)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，《辦法》明確了其反欺詐職責(zé)任務(wù)，要求從組織架構(gòu)、內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與處置、信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理、宣傳教育等方面進(jìn)行全面規(guī)范。特別是《辦法》提出，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需定期開展欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系評(píng)價(jià)并向監(jiān)管部門報(bào)告?！斑@不僅提高了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的自我管理能力，也增加了監(jiān)管部門的監(jiān)督力度?！蓖跸蜷硎?。

值得一提的是，相比原有的《反保險(xiǎn)欺詐指引》，《辦法》專門規(guī)定了反欺詐對(duì)外協(xié)作內(nèi)容，涵蓋了行刑銜接、案件移送與打擊、行政部門監(jiān)管協(xié)作、央地協(xié)同、跨境合作等。

《辦法》提到，金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)將建立健全反欺詐行政執(zhí)法與刑事司法銜接機(jī)制，及時(shí)移送涉嫌犯罪案件線索，針對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、新型、重大欺詐案件，開展聯(lián)合打擊或督辦。加強(qiáng)與市場(chǎng)監(jiān)管、司法行政、醫(yī)療保障等部門的協(xié)作機(jī)制建設(shè)，在信息共享、通報(bào)會(huì)商、線索移送、交流互訓(xùn)、聯(lián)合執(zhí)法等方面開展合作。加強(qiáng)與地方政府職能部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)建立反欺詐常態(tài)化溝通機(jī)制，及時(shí)通報(bào)重要監(jiān)管信息、重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)線索和重大專項(xiàng)行動(dòng)，加強(qiáng)信息共享和執(zhí)法協(xié)作。加強(qiáng)反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系，指導(dǎo)行業(yè)組織加強(qiáng)與境外反欺詐組織的溝通聯(lián)絡(luò)。

王向楠表示，對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)而言，《辦法》的發(fā)布提升了整個(gè)行業(yè)經(jīng)營(yíng)的合法合規(guī)水平，提高了行業(yè)的聲譽(yù)和競(jìng)爭(zhēng)力；同時(shí)也助力構(gòu)建一個(gè)更加透明和公平的保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境，增強(qiáng)市場(chǎng)規(guī)范性。對(duì)保險(xiǎn)公司來說，《辦法》增強(qiáng)了防欺詐意識(shí)，幫助保險(xiǎn)公司加強(qiáng)內(nèi)部管理，減少欺詐引發(fā)的經(jīng)濟(jì)損失，控制賠付成本。此外還提升了整體風(fēng)險(xiǎn)管理能力，促進(jìn)其長(zhǎng)期健康發(fā)展。

對(duì)消費(fèi)者來說，王向楠認(rèn)為，《辦法》的出臺(tái)降低了保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)成本，間接降低了保險(xiǎn)費(fèi)率，減少了消費(fèi)者的保費(fèi)支出。同時(shí)，也提高了消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的信心，使消費(fèi)者更愿意購(gòu)買保險(xiǎn)。

（武亞東）